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スキー傷害調査

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2020年4月23日
茨城県スキー連盟　所属団体長　殿

茨城県スキー連盟安全対策部長　高瀬　勝則

スキー傷害調査について（依頼）

新緑の候，貴クラブ・団体等におかれましては益々御隆盛のこととお喜び申し上げます。さて，安全対策部では，標記について別紙様式により調査致しますので，取りまとめ方ご協力をお願い致します。

期間：2019年11月1日～2020年5月31日
対象者：貴団体の構成員及び貴団体主催行事参加者
提出期日：2020年6月末日
回答方法：下記必要事項に回答下さい。その際，担当者のメールアドレスの記入が必須です。
＊ この事故調査は，安全対策の資料としてみ使用し他用いたしません。
＊ 該当事故がなくとも，必ずご返送ねがいます。

■所属団体名※：

■報告者氏名※：

■報告者メールアドレス※：

■スキー傷害の有無※：

※「無」と答えた方は，これで調査は終了です。「確認画面へ」ボタンを押してください。ありがとうございました。

■受傷日時： 月 日　 時　 分頃

■天候：

＿天候（その他）：

■性別：

■年齢：

■用具：

_その他のスキー：

_その他のソリ：

_その他の用具：

■受傷場所：

_その他の受傷場所：

■受傷原因：

_自己転倒（その他）：

_人と衝突（その他）：

_物と衝突（その他）：

_衝突（その他）：

■受傷部位１：部位： 　左右別： 　種類：

■受傷部位２：部位： 　左右別： 　種類：

■受傷部位３：部位： 　左右別： 　種類：

■受傷部位４：部位： 　左右別： 　種類：

■傷害程度：

■頭部強打：

■ヘルメット：

■技能：

■傷害保険：

■賠償責任保険：

■行動：

_その他の行動：

■ケガをした人：

■スピード：

_その他のスピード：

■雪面：

_その他の雪面：

■雪質：

_その他の雪質：

■衝突相手：

_衝突相手性別：

■搬送方法：

■処置後：

■病院への搬送方法：

■飲酒の有無：

 

　

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